Madrid, 27 de Enero
La llegada de nuevos dispositivos y técnicas quirúrgicas de glaucoma son un reflejo de las lagunas que tiene actualmente el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad. Las técnicas quirúrgicas clásicas, como la trabeculectomía y el implante de dispositivos de drenaje, han pasado el filtro del tiempo y difícilmente serán sustituidas por otras debido a su gran eficacia. Pero sus temidas complicaciones hacen que los cirujanos las reserven para situaciones en las que el tratamiento médico o láser ha fracasado. La aparición de técnicas e implantes que mejoran la seguridad quirúrgica a corto y largo plazo, abren la posibilidad a rivalizar con el tratamiento médico o láser. Los tratamientos médicos actuales son muy eficaces, pero su aplicación crónica genera problemas no sólo de cumplimiento terapéutico, sino también de toxicidad en la superficie ocular. Conceptualmente, sería ideal disponer de alternativas quirúrgicas que pudieran ser empleadas como tratamiento inicial tras el diagnóstico de glaucoma.
La primera parte del simposio sobre el implante Xen fue dedicada a reflexionar sobre cuál debe ser la terapia médica máxima en el glaucoma y sobre el impacto que dicha terapia genera sobre la calidad de vida del paciente. El implante Xen puede ayudar a reducir la carga de colirios que un paciente debe soportar para controlar la presión intraocular, mejorando así su calidad de vida. Gracias a su perfil de seguridad, puede ser ubicado en los primero escalones del algoritmo terapéutico del glaucoma.
Reconocer los pacientes candidatos a este tipo de cirugía es fundamental para alcanzar un éxito quirúrgico. El estadio de glaucoma, la apertura angular, el nivel de presión intraocular preoperatoria y el estado de la conjuntiva son factores a analizar antes de programar la cirugía. La preparación de nuestro paciente antes de entrar en quirófano es también un aspecto clave. La implantación del Xen en ojos inflamados sólo conducirá a su fracaso.
En el bloque puramente quirúrgico se señaló la necesidad de utilizar agentes antimitóticos para modular la respuesta inflamatoria. Se debe inyectar 0.1 ml. de Mitomicina C en concentraciones entre 0.1 y 0.2 mgr/dl en el espacio subconjuntival para prevenir la fibrosis. Nuestra experiencia demuestra que las ampollas que se obtienen no muestran los problemas de avascularidad y adelgazamiento como las de las clásicas cirugías filtrantes, por lo que se debe perder el miedo a sus complicaciones.
La implantación del Xen requiere una cirugía fina para poder colocarlo adecuadamente. Puede utilizarse anestesia peribulbar o tópica, a criterio del cirujano. Recordamos que debe ser ubicado en el cuadrante nasal superior, a unos 2,5 mm. del limbo corneal, utilizando una paracentesis o incisión de no más de 2-2.5 mm ubicada en la zona temporal o temporal inferior de la córnea. Su colocación por encima de la cápsula de Tenon evitará que el implante se doble y minimizará su obstrucción. Se puede utilizar una lente de gonioscopia indirecta para confirmar la zona del ángulo donde quedará colocado, aunque no es necesario.
Con respecto al postoperatorio, lo más destacable del debate que se generó fue la necesidad de utilizar corticoides durante semanas (mínimo 6) para prevenir la reacción fibrosa y aplicar un needling de la ampolla si el funcionamiento del implante se ve afectado por tabiques de fibrosis subconjuntival. En los casos de quistes puros, es preferible demorar la realización de un needling y prescribir tratamiento hipotensor con gotas en primer lugar. Sólo si esta situación falla, debemos ser entonces más agresivos y limpiar el borde del implante Xen de tejido de cicatrización.
En la reunión se pudo comprobar la existencia de un creciente interés entre los especialistas de glaucoma por las técnicas de cirugía mínimamente invasiva (MIGS). Esperamos, por el bien de nuestros pacientes, que el paso del tiempo demuestre su utilidad en la reducción de la presión intraocular y que pueden ser alternativa al tratamiento médico del glaucoma.
Dr. Pablo Alcocer Yuste
