14 de Enero de 2017

En el curso de Residentes organizado por la SOCV en el Hospital de Torrevieja se ha dedicado un bloque a Glaucoma.  A través de casos clínicos interactivos, los ponentes hemos intentado transmitir a los especialistas en formación diversos aspectos del diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

En la presentación adaptada para visualización en el blog, se puede repasar el algoritmo diagnóstico a aplicar ante un paciente que presenta Hipertensión ocular. Es importante la realización de las pruebas diagnósticas en un orden que nos evite llegar a diagnósticos y tratamientos erróneos. A continuación, se incluye una explicación de la presentación, para su mejor entendimiento:

Ante el hallazgo de un aumento de la presión ocular en un paciente lo primero que debemos hacer es confirmar que dicha hipertensión ocular es real. La tonometría de aplanación, la más usada en las consultas de oftalmología, no es exacta en los pacientes que tienen espesores corneales centrales (EEC), también llamado paquimetría, diferentes a la normalidad. Una paquimetría aumentada provocará un error en la medición de la presión ocular, mostrando el tonómetro equivocadamente un valor mayor del real. Ello nos puede inducir a diagnosticar erróneamente a nuestro paciente como Hipertenso ocular, cuando realmente no lo es. Por tanto, la primera prueba a realizar tras la medición de una tensión ocular superior a 21 mmHg es una Paquimetría.

Una vez confirmado el valor de presión intraocular, si ésta se halla realmente elevada, debemos intentar conocer la causa. El humor acuoso se produce en la cámara posterior del globo ocular con la finalidad de nutrir los tejidos oculares. Una vez cumplida su función, dicho líquido debe abandonar el ojo a través de la malla trabecular situada en la cámara anterior del ojo. Si ésta se obstruye, la salida del humor acuoso se encontrará dificultada, produciéndose su acumulación en el interior del globo ocular y aumentando la presión intraocular. Por tanto, la segunda prueba que debemos realizar en un paciente con hipertensión ocular es una Gonioscopia. Con esta prueba visualizaremos el ángulo de la cámara anterior, donde se encuentra la malla trabecular, e identificaremos la causa de su obstrucción. Debemos diferenciar un ángulo abierto de un ángulo cerrado, pues es tratamiento es diferente. En este caso clínico, al encontrarse cerrado el ángulo, lo primero que se debe realizar es una iridotomía con láser Nd:YAG.

A continuación, nuestro objetivo es conocer si el paciente padece glaucoma o no, para poder prescribir el tratamiento más adecuado. Como se ha publicado, la Tomografía de Coherencia Óptica ( OCT de Nervio), es capaz de realizar un diagnóstico más precoz del glaucoma que la Campimetría. Por ello, debería ser la siguiente prueba a solicitar.

Y finalmente, debemos solicitar un campo visual para conocer el grado de función visual de nuestro paciente y adaptar el tratamiento hipotensor a sus necesidades. La repetición de las campimetrías con el paso del tiempo nos ayudarán a conocer si nuestro paciente se encuentra estable o, por el contrario, su enfermedad glaucomatosa progresa, lo cual requerirá bajar más la presión intraocular con tratamiento médico, láser o cirugía.

Dr. Pablo Alcocer Yuste.