Glaucoma

El Glaucoma es una enfermedad que afecta al nervio óptico de manera lenta y progresiva. La lesión del nervio óptico hace que el ojo se desconecte poco a poco del cerebro, produciendo como consecuencia una pérdida de visión de la que el paciente no es consciente en las primeras etapas. En general, sólo cuando se ha perdido un porcentaje de visión importante es cuando el paciente es consciente de la pérdida. Por tanto, es muy importante su diagnóstico en las fases tempranas, antes de que aparezcan los síntomas. En el pasado, el término de Glaucoma estaba asociado al concepto de ceguera. Sin embargo, actualmente, gracias a un diagnóstico precoz y a los nuevos tratamientos tanto médicos como quirúrgicos de los que disponemos, ésta puede ser evitada en la gran mayoría de los casos.

¿Qué causa el glaucoma?

Con frecuencia se confunde el término glaucoma con el de presión intraocular. Es importante conocer su significado. El glaucoma es la enfermedad del nervio óptico, también conocida como neuropatía óptica glaucomatosa. Y la presión intraocular, comúnmente denominada tensión ocular, es una de sus causas, pero no la única. De hecho, se puede sufrir glaucoma sin tener la tensión ocular elevada, aunque no es lo más frecuente. Existen otros factores implicados en la aparición de glaucoma: el espesor corneal central, también denominado Paquimetría, la edad y la genética. El nervio óptico está compuesto aproximadamente de 1 millón de células cuya función es conectar la retina con el cerebro. Las células que lo forman, las células ganglionares, son como finísimos cables de varios milímetros de longitud que sufren acodamientos y rotaciones. En su camino hacia el cerebro, tienen que atravesar estructuras, como la esclera, que les obliga a compactarse para pasar a través de espacios muy estrechos, a modo de túnel. Por tanto, a lo largo de su trayecto hay zonas en las que cualquier mínima presión pueden “estrangularlas”, provocando su lenta muerte a causa de la compresión. Por ello, en algunos ojos sensibles, el nervio puede dañarse incluso con valores de presión normales.

¿Son todos los glaucomas iguales?

Existen diferentes tipos de glaucoma, agrupados en 2 grandes grupos: Glaucomas de ángulo abierto y Glaucomas de ángulo estrecho. No todos se comportan igual. La edad de aparición es diferente en algunos de ellos, como en el Glaucoma Pigmentario, el cual aparece en pacientes más jóvenes, y por ello es potencialmente más peligroso. Otros subtipos, como el Glaucoma Pseudoexfoliativo, suele afectar a pacientes más mayores. Sin embargo, su mayor rapidez de progresión lo hace ser, al igual que el Glaucoma Pigmentario, un glaucoma potencialmente más agresivo.

¿Cómo se diagnostica el glaucoma?

El desarrollo tecnológico ha permitido la aparición de aparatos de diagnóstico con una resolución cada vez mayor, lo cual aporta precisión en el diagnóstico de las enfermedades. Tradicionalmente, el diagnóstico de glaucoma se ha basado en la exploración del fondo de ojo con lentes y en el Campo Visual. Aunque muy útiles actualmente, estas técnicas diagnósticas han sido superadas en los últimos años en precisión por la Tomografía de Coherencia Óptica del nervio óptico (OCT de Nervio Óptico). Estos equipos son capaces de alcanzar resoluciones de hasta 3-5 micras, mucho más de lo que el ojo humano puede percibir. Tras realizar una medida del grosor de la capa de fibras nerviosas y del anillo neuro-retiniano del nervio óptico, un software compara estos datos con los valores normales en la población y los clasifica en: dentro de la normalidad, sospechoso o fuera de la normalidad. En sólo unos pocos minutos, sin dolor, sin requerir casi colaboración del paciente y sin emitir radiaciones peligrosas, la OCT nos informa sobre la salud del nervio.

La OCT tiene, inevitablemente, problemas que hay que conocer y saber identificar:

• En primer lugar hay que señalar que estas máquinas no diagnostican glaucoma. Sólo informan de si los valores que miden son normales o no. Hay multitud de enfermedades que afectan al nervio óptico y que nos pueden confundir.
• Las mediciones son exactas si la calidad de la medición es buena. Si la señal es baja o de mala calidad, como sucede con frecuencia en pacientes con catarata, las mediciones no son precisas.
• Los resultados son fiables si el ojo explorado se parece mucho a ojo estándar. Los ojos sanos que tengan pequeñas variaciones anatómicas (ojos miopes, hipermétropes, altos astigmatismos), serán falsamente reconocidos enfermos.

Estos hechos, sumados a la enorme cantidad de información que aporta esta tecnología, implican complejidad en su análisis. La interpretación de los resultados requiere experiencia en el campo del glaucoma por parte del médico especialista y es fundamental para evitar errores diagnósticos.

El Campo visual sigue siendo una exploración fundamental no sólo para diagnosticar el glaucoma, sino también para ver controlar su evolución. En el diagnóstico precoz no es tán útil como una OCT, sin embargo es fundamental en el seguimiento. Se han desarrollado en los últimos años softwares que incorporan los Campímetros más modernos que informan de si existe empeoramiento o no con más precisión que anteriormente.

Por tanto, un buen control del glaucoma precisa la realización de OCT y Campos visuales, siendo la interpretación de ambas pruebas una pieza fundamental para un buen seguimiento.

¿Qué pruebas diagnósticas y cuántas me tengo que hacer por año para estar bien controlado?

El número de exploraciones que hay que realizar depende del riesgo que tenga el paciente de desarrollar glaucoma o de que su glaucoma empeore. En algunos casos una prueba cada 1-2 años puede ser suficiente, mientras que en otros se precisan 3 pruebas al año. Cuanto más riesgo de empeoramiento, más pruebas serán necesarias. La valoración del riesgo por parte del especialista en glaucoma determinará el número de pruebas óptimo.

En cada fase de la enfermedad, unos test diagnósticos son más útiles que otros. El tener que realizar 2 pruebas al año no significa que se tenga que realizar 2 OCTs y 2 Campos Visuales. Dependiendo de la situación puede ser que el número de OCT y Campos Visuales sea diferente, ocasionando al paciente las mínimas molestias necesarias. Hay que recordar que la realización de Campos Visuales requiere una gran atención y colaboración por parte del paciente, lo cual requiere un esfuerzo que no debemos menospreciar.

¿Cuál es el mejor tratamiento para el Glaucoma?

Las opciones terapéuticas en el glaucoma son, afortunadamente, muy variadas. Existen actualmente numerosos fármacos para el control de la Tensión Ocular, diferentes láseres y técnicas quirúrgicas. El éxito en el tratamiento del Glaucoma se consigue con la individualización del mismo. En función del tipo de glaucoma y de la situación del paciente, será apropiada una estrategia u otra. Es importante que la estrategia terapéutica sea la correcta desde el principio. Al tratarse de una enfermedad crónica, errores en el tratamiento en las primeras fases pueden implicar problemas en el futuro. Los tratamientos con colirios tienen efectos secundarios en el ojo con el paso de los años. No es lo mismo ponerse un tratamiento durante una semana que durante 20 años. Algunos de esos efectos indeseables sobre el ojo son producidos por los conservantes, por los excipientes o por los principios activos. El paso de los años deja como huella en la superficie del ojo una inflamación en la conjuntiva, en la córnea y en los bordes de los párpados responsable de la aparición de molestias oculares (sensación de cuerpo extraño, quemazón, picor, etc…). Por tanto, la decisión de cuándo iniciar un tratamiento crónico y con qué medicamento tiene una gran importancia en el pronóstico de la enfermedad.

No siempre la primera opción de tratamiento debe ser el uso de colirios. En función del subtipo de glaucoma y de otros factores, puede ser más recomendable la aplicación de tratamientos láser. La cirugía de glaucoma se suele reservar para las situaciones en las que el tratamiento médico o láser no permite un buen control de la presión intraocular. Sin embargo, la aparición de cataratas en un paciente con glaucoma puede ser una oportunidad idónea para añadir a la necesaria cirugía de cataratas que vamos a realizar, una técnica para mejorar el control tensional.